Szívbetegek képes ÁBC-je


címlapKözismert, hogy hazánkban - mind a halálozás. mind pedig a rokkantságot okozó megbetegedések tekintetében - a vezetõ helyet a szív- és érrendszeri betegségek foglalják el.

A Szívbetegek képes ABC-ja hézagpótló szerepet tölt be azáltal, hogy rendkívül olvasmányos formában informálja az egészséges embert a szívbetegségek megelõzésérõl, a szívbeteget pedig betegségének lefolyásáról, kezelésének különbözõ lehetõségeirõl.

A könyvet az teszi még érdekesebbé, hogy szerzõje, a kiváló kardiológus-belgyógyász betegként maga is átélte szívinfarktusát, ennek különbözõ kezelési formáit, sõt szívmûtétét is. Így - nemcsak orvosként, de magánemberként, páciensként is - ismeri mindazokat a problémákat, kétségeket. gondokat, amelyek a betegekben betegségük, illetve mûtétjük során felmerülnek. Saját élményei, valamint széleskörû orvosi tapasztalatai alapján foglalja össze könyvében azt. hogy mit lehet, mit szabad és mit kell tennie egy betegnek gyógyulása érdekében, valamint azt, hogy rehabilitálása, gyógyulása után miként tud visszatérni megszokott életritmusába, esetleg eredeti munkakörébe.

Magam közel negyven évet töltöttem el gyakorló orvosként, szívsebészként. Ezért tudom, milyen fontos a beteg (és a hozzátartozó) számára az, hogy megfelelõ és részletes tájékoztatást kapjon a kezelõorvostól betegségérõl, annak kezelési lehetõségeirõl, esetleges mûtétjérõl, betegségét, mûtétjét követõ életkilátásairól.

E tájékoztatásban nyújt igen nagy segítséget a Szívbetegek képes ABC- je. Ezért ajánlom minden egészséges embernek és minden szívbetegnek, valamint a mûtét elõtt állóknak. illetve a már operáltaknak egyaránt tanulmányozásra e könyvet.

PROF. DR. SZABÓ ZOLTÁN
egyetemi tanár

A szív

A szív a vérkeringés központjában elhelyezkedõ izmos pumpa, amely percenként hatvan-nyolcvanszor összehúzódva tartja fenn a vérkeringést. Szakadatlan mûködése biztosítja a test különbözõ részeinek vérellátását. Elképzelhetjük, milyen tökéletes alkotás, ha kiszámoljuk, hányszor húzódik össze átlagosan az élet folyamán:
Idõtartam Szívösszehúzódások száma
1perc 60
1 óra 8 600
1 nap 86 400
1 év 315 860 x 10 a hetediken
60 év 189 216 x 10 a kilencediken

A szív anatómiája

A szív anatómiailag a jobb és a bal szívfélbõl áll: mind a jobb, mind a bal szívfél további két részre: a pitvarokra és a kamrákra oszlik. A szív munkáját - a szervek megfelelõ vérellátását - folyamatos pumpálással (összehúzódással) végzi, oly módon, hogy elõbb a pitvarok (jobb és bal), majd a kamrák (jobb és bal) húzódnak össze. A szív egyes részeit "szelepek" választják el egymástól, amelyek biztosítják, hogy a vér csak egy irányba haladhasson, abba az irányba, amely a szív munkájának megfelel. A szívben mûködõ szelepeket billentyûknek nevezzük. A bal pitvart a bal kamrától a mitrális billentyû választja el, amelynek szelepfunkcióját két pontosan záró vitorla biztosítja. A jobb pitvar és a jobb kamra között a három vitorlából álló tricuspidalis billentyû található.

A szív mûködése

Ha a szívet gondolatban egy pályaudvarhoz hasonlítjuk, akkor a jobb szívfél az ,.érkezési". a bal szívfél az "indulási" oldal.
A szervezet szövetei által elhasznált, oxigénben szegény, ún. vénás vér a jobb pitvarba érkezik, majd a jobb kamrából - a tüdõartérián át - jut a tüdõbe, ahol felveszi az élethez szükséges oxigént, és leadja a feles(eges széndioxidot. Az oxigénnel felfrissült vér a pulmonáIis vénákon át a bal pitvarba jut. A vérkörnek ezt a részét kis vérkörnek nevezzük.
A bal pitvarból a bal kamrába jutó, ún artériás vér a fõütõéren (az aortán) át jut a nagy vérkörbe, ill. a szervekbe (agy, izomzat, gyomor stb.). A szív pumpafunkcióját és az artériák mûködését a véráramban keringõ hormonok irányítják oly módon. hogy amikor az egyik szerv - pl. futáskor a láb izmai - fokozottan mûködik, akkor azon szerv vérellátása is növekszik.

Koszorúerek

A szív mûködéséhez oxigén és energia szükséges, amelyet - a szív számára is - a véráram biztosít. A megfelelõ vérellátás csak akkor valósulhat meg. ha a szívet tápláló erek épek. A szívet tápláló artériákat koszorúereknek nevezzük. A koszorúerek a fõütõérbõl (az aortából) erednek. A balkamrát az aortából eredõ bal koszorúér látja el vérrel, amelynek elsõ szakaszát fõtörzsnek nevezzük. A fõtörzs két további ágra oszlik: a bal kamra csúcsa felé fut a bal koszorúér leszálló része, míg a másik fontos ág "koszorú"-szerûen futja körbe a bal szívfelet (ezt körbefutó artériának nevezzük). A jobb szívfelet és a szív alsó falát ellátó jobb koszorúér az aortából külön ered.

A szív koszorúereinek betegsége

A szívbetegségek közül a leggyakoribb az a betegségcsoport. amelynek oka a szívizom elégtelen vérellátása. Ennek hátterében - az esetek többségében - a koszorúerek szûkülete áll. A születéskor kb. 3 mm tágasságú erek falában az érelmeszesedés kezdetekor zsíros lerakódások képzõdnek, majd nemcsak az érfal rugalmas anyaga keményedik meg, hanem az ér átmérõje is beszûkül.

Angina pectoris

A szívizom vérellátási zavara a legtöbb esetben mellkasi fájdalmat okoz, amit angina pectorisnak nevezünk. Nagyon fontos szabály, hogy nem minden mellkasi fájdalom angina pectoris, és esetenként a szívizomban komoly vérellátási zavar léphet fel anélkül, hogy a beteg fájdalmat érezne. Az esetek többségében a panaszok fellépésének körülményei, a fájdalom helye és idõtartama, ill. a tünetek megszûnésének jellegzetességei alapján a kardiológus kielégítõ pontossággal diagnózist tud mondani; ugyanakkor a diagnózis alátámasztása, ill. a további teendõk megítélése végett a legtöbb panaszosnál különféle terheléses vizsgálatok elvégzésére kerül sor: leggyakrabban a terheléses EKG-t vesszük igénybe.

Azoknál, akiknél az ún. nem invazív (vértelen) vizsgálatok komolyabb megbetegedésre utalnak, elvégezzük a koszorúérfestést (a koronarográfiát) is. A vértelen vizsgálatok a szívizom keringési viszonyairól, a koronarográfia a "csõrendszer" állapotáról ad felvilágosítást. A két információ természetesen összefügg egymással, hiszen rossz csõrendszer esetén legtöbbször az áramlás is rossz, de bõven vannak kivételek is.

Szívinfarktus

Az elõzõekben vázoltuk, hogy az angina pectoris a koszorúér keringési zavara következtében alakul ki (a szív nem kap annyi vért. mink amennyi a zavartalan mûködéshez szükséges lenne), a szívinfarktus pedig akkor jön létre, amikor a "csõrendszerben" - a koszorúerekben teljes elzáródás miatt megáll a keringés. Hogy a szûkületbõl mikor lesz teljes elzáródás, az pontosan nem jósolható meg.
Rendkívül fontos, hogy teljes elzáródás esetén minél hamarabb kórházba jusson a beteg, hiszen ma már a .,dugulást" az esetek jelentõs részében gyógyszerrel meg tudjuk szüntetni (feloldjuk a rögöt), és ezzel a szívizomelhalást részben vagy teljesen megakadályozzuk.

Mikor gondoljunk szívinfarktusra?

  • Erõs mellkasi fájdalom esetén. különösen. ha az szorító, nyomó jellegû, a mellcsont mögött jelentkezik, és 30 percnél tovább tart;
  • hirtelen jelentkezõ - rossz közérzettel, verítékezéssel járó - nehézlégzés esetén;
  • sok esetben a szívinfarktusnak az elsõ tünete a gyomorszájban érzett fájdalom, hányással vagy anélkül.

Sajnos, a tünetek rendkívül változatosak lehetnek, annyira, hogy esetenként az orvosnak is gondot jelent a diagnózis felállítása. Az EKG az esetek 10-30%-ában az elsõ órákban nem mutat infarktusra utaló eltérést, ezért, ha az orvosban a szívinfarktus gyanúja felmerül, a beteget intenzív osztályra küldi (és nem EKG- rendelésre!!!). A betegnek érdemes az orvos javaslatát elfogadnia, mert a korai diagnózis az életét jelentheti. Amerikában ma az a divatos jelszó: " The time is myocardium", ami annyit tesz, hogy az idõ szívizmot jelent. Minél hamarabb állítjuk helyre a koszorúér-keringést, annál több szívizmot nyerünk (ill. nyer a beteg).

A szívinfarktusos betegek az elsõ napokban (átlagosan három nap) az intenzív osztályra kerülnek, optimális esetben olyan helyre, ahol a szívbetegek ellátásának személyi és tárgyi feltételei adottak (koronáriaõrzõ). Az elsõ napokban sok olyan dolog történik a beteggel, aminek pontos értelmét akkor nem könnyû megérteni. A betegek legszívesebben egy csendes, a monitorok jelzõrendszerétõl nem hangos helyen pihennének. Nem szeretik az éjszaka is óránként történõ vérnyomásmérést, az állandón folyó infúziókat, a kacsát stb. Kétségtelen. hogy ezek a koronáriaõrzõk nem nyugalmasak, de rendkívül hasznosak. A betegségek halálozását a felére tudjuk csökkenteni az intenzív megfigyelés és kezelés eszközeivel.

Monitorozás

Az intenzív osztályon a betegek szívritmusát, az esetleges rendetlen szívverések számát és formáját az ágy melletti monitor mutatja, amely egy központi egységhez is kapcsolódik. Mind a központi, mind az ágy melletti egység szükség esetén riasztja a nõvért és az orvost. A monitor öntapadó elektródokkal kapcsolódik a beteg testéhez, ennek következtében az ágyban történõ mozgást a monitorozás nem akadályozza.

Oxigénkezelés

Egészséges egyének oxigénszükségletét a levegõben lévõ és a légzéssel a tüdõbe jutó oxigén kielégíti. Szívinfarktusban a szervezet oxigénellátása - a szív csökkent mûködése következtében - nem kielégítõ, így az oxigénpótlás akkor is szükséges, ha a beteg nem érez légzési zavart. Az oxigént orrszonda felhasználásával juttatjuk a beteg szervezetébe.

Infúziós kezelés

A szívinfarktus elsõ napjaiban minden gyógyszert vénán keresztül juttatunk a szervezetbe. Ennek oka, hogy ily módon a gyógyszerek pontosabban adagolhatók, mellékhatás esetén a probléma könnyebben elhárítható.
A legtöbb esetben egyszerre három-négyféle infúziót adunk a betegnek. A kezelést nagymértékben könnyíti, és a beteg számára elviselhetõbbé teszi, hogy olyan eszközt juttatunk a vénájába (branül vagy centrális kanül), amely elkerülhetõvé teszi a gyakori injekciózást, illetve azt, hogy amikor sürgõsen kell gyógyszert adni, percekig vénát kelljen keresgélni.
A centrális kanül bevezetése gyakran a nyakon található vénán keresztül történik. Elsõ pillanatban ijesztõnek tûnik, hogy "nyakon" szúrják a beteget, de a beavatkozás általában nem fájdalmas.

Étkezés

A szívinfarktusos beteg keringését az elsõ napokban komolyabb étkezéssel nem szabad megterhelni. Könnyen emészthetõ leves, szénsavmentes gyümölcslé vagy üdítõ fogyasztása javasolt. Kompótok, kefir, rostdús ételek az egyébként is problémát jelentõ székürítést jelentõsen megkönnyítik. Sovány, leginkább fõtt hús ill. sajt fogyasztása tanácsos.

Személyi higiéné

A legtöbb kényelmetlenséget az elsõ napokban a személyes szükségletek nehézkes kielégíthetõsége ill. kielégítetlensége okozza. Az elsõ 24 órában - a folyamatos infúziós kezelés szükségessége, az állapot bizonytalansága miatt - a vizelet- és székletürítést ágytál, ill. kacsa segítségével kell megoldani.
Aki erre képtelen, annak az ágy melletti szoba-WC használatát megengedjük. A szoba-WC használata a második-harmadik naptól egyébként is lehetséges. Szövõdménymentes esetben az elsõ 24-48 óra után a beteg az ágy mellett üldögél, a harmadik naptól a mosdótálban egyedül mosakszik.

A betegek 2-4 nappal a kórházba kerülés után elhagyhatják a koronáriaõrzõt. A hagyományos kórterembe kerülés idején az infarktusos beteg állapota már stabilnak látszik, ezért az állandó megfigyelést felváltja a lábadozás idõszaka.
Az elsõ 48 órában a rehabilitációs tevékenységet a passzív torna és a masszázs jelenti, a harmadik naptól egyre hosszabb idõt tölt a beteg ágyon kívül, karosszékben ülve. majd felügyelet mellett (néhány lépést) járni kezd. Amennyiben az egyre nagyobb terhelést biztosító fizikai rehabilitáció panaszt nem okoz, ill. a szívfrekvencia és a vérnyomás a vártnak megfelelõen viselkedik, a hetedik, ill. nyolcadik napon a folyosói séta, ill. a lépcsõn járás is megengedett.

A szívinfarktusos betegek kórházi kezelése ma már legtöbbször mûszeres vizsgálatokkal zárul. A szívultrahang-vizsgálat az épen maradt szívizomrészek mûködésérõl, a terheléses vizsgálat a koszorúerek keringésérõl, a Holter-vizsgálat a szívritmuszavarokról ad felvilágosítást.
A betegek panaszai és ezen mûszeres vizsgálatok eredménye alapján döntjük el, hogy mi legyen a beteg további sorsa.

Tulajdonképpen három irányban folytatódhat a beteg kezelése:

  1. a beteg otthonába távozik, és a további rehabilitáció ambuláns módon folytatódik,
  2. a beteg számára intézeti rehabilitáció szükséges. Ilyenkor a betegeket a kórházból közvetlenül szanatóriumba küldjük.
  3. a beteg vizsgálatát folytatni kell, szükséges a szívkatéteres vizsgálat elvégzése.

A szívbetegek sebészi kezelése viszonylag rövid történetre tekinthet vissza. Egyszerûbb  szívmûtéteket az 1950-es évek óta végeznek, a mûbillentyû-beültetés a hatvanas, míg a koszorúér-betegség sebészi kezelése a hetvenes években terjedt el. A hetvenes évek elsõ felében az ún. bypass mûtét, míg az évtized végén a ballonos értágítás lehetõségét ismertük meg. A szívtranszplantáció a nyolcvanas-kilencvenes években vonult be a klinikai gyakorlatba. Végül is az elmúlt 50 év minden évtizedében gazdagodott a kardiológia valami igazán új sebészi beavatkozással, és manapság kb. minden tizedik szívbetegnél történik szívmûtét vagy ballonos értágítás.

Magyarországon 1994-ben a hat szívsebészeti centrumban 2794 szívmûtétet végeztek el: ez 1/3-a, 1/4-e az optimálisan elvárható mûtéti számnak. Magyarországon jelenleg, sajnos, kevesebb szívmûtétre van lehetõség, mint amennyire szükség lenne. A szívmûtétre való várakozási idõ néhány hét és több hónap között van. A szûkös kapacitás mellett az is elmondható, hogy minden fontosabb szívsebészeti beavatkozás jó eredménnyel végezhetõ el Magyarországon.

Történeti áttekintés

Az Egészségügyi Világszervezet a szívbetegek rehabilitációját a következõképpen határozta meg: ".Rehabilitáción azon tevékenységek összességét értjük, amelyek lehetõvé teszik a betegek számára a lehetõ legjobb fizikai. szellemi és szociális körülményeket, hogy azok saját kezdeményezésük alapján elfoglalhassák helyüket a társadalomban..., ezért... a rehabilitáció nem tekinthetõ a kezelés különálló formájának, hanem azt integrálni kell a terápia egészébe, amelynek egyik részét képezi."

A szívbetegek rehabilitációján tehát azt a folyamatot értjük, amelynek során a beteg alkalmassá válik életkorának megfelelõ fizikai aktivitás és képzettségének megfelelõ tevékenység folytatására. Ennek megfelelõen beszélünk fizikai és foglalkozási rehabilitációról.

A szívbetegek rehabilitációjának története összefügg a szívinfarktus kezelésével, a rehabilitáció módszerének kialakulása pedig az elmúlt ötven év eseményeihez kapcsolható.

A szívinfarktust mint betegséget 1912 óta ismerjük, ekkor írta le egy Harrick nevû orvos. Sokáig úgy tartottuk, hogy a szívizom elhalását követõ hegszövet teljes kialakulásáig - 6-8 hétig - a beteg teljes ágynyugalmat igényel. Az orvosok évtizedekig a gyógyulás után is csak minimális mozgást engedtek betegeiknek. és olyan "kimerítõ" fizikai aktivitástól. mint amilyen a lépcsõn járás, a beteget örökre eltiltották. Érthetõ a fentiek alapján, hogy a munkába való visszatérés (munkaköri rehabilitáció) szinte sohasem valósult meg.

Lényeges változás következett be az infarktusos betegek kezelésében, amikor Levine és Lown megkérdõjelezték a tartós ágynyugalom hasznosságát, és bevezették a "karosszékkezelés"-t: azt javasolták. hogy az infarktusos beteg a nap nagyobb részét karosszékben töltse, mivel az ülés a legkevesebb energiát igénylõ testhelyzet, jobban kíméli a szívet, mint a fekvés. Newman és munkatársai közleménye 1952-ben igazi szenzáció volt, ugyanis beszámoltak arról, hogy 4 héttel az infarktus után a betegeknek 5-5 perces sétát engedélyeztek és ezt a betegek tünet- és panaszmentesen végrehajtották. A kardiológusok ezt követõen egyre inkább a korai mozgás (a mobilizáció) hasznosságának hirdetõivé váltak. Brummer 1956-ban már két héttel a betegség kezdete után engedélyezte a betegek normális aktivitását. A további vizsgálatok nem csak azt bizonyították, hogy a betegek korai mobilizációja veszélytelen, hanem azt is, hogy a tartós - és feleslegesen hosszú - ágynyugalom káros, mert a betegek kondíciójának romlásához. ill. szövõdmények kialakulásához vezethet. Az elmúlt 50 év fejlõdését legjobban akkor tudjuk felmérni, ha arra gondolunk, hogy jelenleg az Egyesült Államokban a szövõdménymentes kórlefolyású infarktusos betegek összesen 6-7 napot töltenek kórházban. A kórházi elbocsájtás elõtt - rutinszerûen - terheléses vizsgálatot végeznek azért, hogy a további teendõk (szívkatéterezés. szívmûtét stb.) eldönthetõk legyenek.

A fentiek lényege, hogy a normális aktivitáshoz való visszatérés, a mozgás nemcsak a szívbetegek kezelésének egyik célja, hanem egyben a kezelés egyik formája is. A rehabilitáció a kezelés módszere és célja egyszerre.

A mozgás jelentõségére vonatkozó elsõ adat évtizedekkel ezelõtt - arról szólt. hogy a londoni autóbuszvezetõk között gyakoribb a szívinfarktus, mint az autóbuszkalauzok között. Az epidemiológiai felmérések ugyanakkor azt is bizonyították, hogy a buszvezetõk átlagos testsúlya és vérnyomása is magasabb volt a kalauzoknál talált értékeknél. A mozgásszegény életmód - ahogy arról már korábban szó volt - közvetlenül is veszélyeztetõ tényezõnek, rizikófaktornak tekinthetõ abban a tekintetben is, hogy elõsegíti más rizikófaktor (elhízás), ill. betegség (magas vérnyomás) kialakulását.

Joggal merül fel a kétely: mennyiben bizonyított az a felfogás, hogy a testmozgás hasznos és veszélytelen szívbetegség után. A testmozgás, a szív és a keringési rendszer veszélytelen terhelhetõségének megállapítása ugyanolyan orvosi feladat, mint a szükséges gyógyszerekre vonatkozó javaslat. Orvos által ellenõrzött körülmények között kell meghatározni azt a terhelési fokozatot, ami nem okoz panaszt vagy olyan eltérést, ami a szív vérellátási zavarára utal. Fontos tudni, hogy a szív keringésének zavara panasz nélkül is elõfordulhat.

A kívánatos és a veszélytelen terhelési szint meghatározása után a heti 5-4 alkalommal 50-60 perces mozgás a szív és a keringési rendszer ökonomikus mûködésének kifejlõdését segíti elõ, hozzájárul ahhoz, hogy a szívben oly módon változzon meg a vérellátás, amely gátolja újabb szívinfarktus kialakulását. A terhelés nagyságának mérésére a MET-el (metabolikus egyenértéket) használjuk, amely az oxigénfogyasztás mérésén alapszik. A nyugalomban lévõ egyén 1 MET-nek megfelelõ oxigént fogyaszt ( 1 MET = 5.5 ml oxigén/ testsúlykg/ perc).
A különbözõ tevékenységekhez tartozó oxigénfogyasztás nagyságát az alábbi táblázat szemlélteti:

Oxigénfogyasztás Tevékenységi forma
1 MET nyugalomban "basalis körülmények között"
2 MET öltözködés, zuhanyozás, ágyazás, lépcsõn lefelé járás
5 MET közösülés, kertészkedés, sétálás, 1 /2 emelet megtétele felfelé
7 MET kocogás, teniszezés, síelés

1968. szeptember 12-én tettem le az orvosi esküt a Budapesti Orvostudományi Egyetemen. Huszonöt évvel késõbb, 1993. november 21-én, a negyedszázados évfolyamtalálkozó reggelén szívinfarktust kaptam. A két idõpont között eltelt idõben a munkám, a hobbim a kardiológia volt. Húsz évet dolgoztam az Országos Kardiológiai Intézetben, majd a fõváros egyik kardiológiai belosztályának osztályvezetõ fõorvosa lettem. Száznál több tudományos közleményt, kandidátusi majd doktori disszertációt írtam a szívinfarktusról, a szív vérellátási zavarairól.

1993. december 8-ári, a szívmûtétem elõtti reggelen jöttem rá, hogy egy dolgot még feltétlenül el kell végeznem: írnom kell a szívinfarktusról és a szívmûtétekrõl tudományosan és közérthetõen; azokra a kérdésekre válaszolva, amelyek a betegeket foglalkoztatják, amelyek betegségem során bennem is felmerültek, amelyek ismerete megkönnyíti a gyógyulást, segíti mindazokat, akiknek legfõbb céljuk, hogy minél elõbb folytassák munkájukat és hivatásukat. Így született a Szívbetegek képes ABC-je.

A képes ABC nem elvont kérdésekkel kíván foglalkozni, tartalma tulajdonképpen nem más, mint amit a kezelõorvos a betegének elmesél, vagy amit el kellene mesélnie. Szeretném. ha a betegek a képes ABC könnyed stílusában jutnának a szükséges információkhoz.

Könyvemet ajánlom az egészségeseknek, a betegeknek és az egészségügyben dolgozóknak. Az egészségeseknek azért, hogy megõrizhessék legnagyobb értéküket; a betegeknek azért, hogy - sohasem feledve a lezajlott betegségüket - ne adják fel a reményt, hogy ismét aktív tagjai lesznek a társadalomnak; az egészségügyben dolgozóknak pedig azért, mert minden csodálatom és nagyrabecsülésem az Övék. Az elmúlt ötven évben több rendszert megéltünk, egy dolog azonban nem változott: az egészségügy folyamatosan válságágazat. A szégyenletes fizetések, a rossz munkakörülmények a mi életünket nehezítik, de a társadalmi elosztást minõsítik. A bajba került, a kiszolgáltatott ember segítése, gyógyítása azonban olyan erkölcsi erõt, sikert és örömet ad, amelyet csak mi érzünk, akik ezt a kevéssé honorált munkát tekintjük az életünknek.

1995. október

PROF. DR. JÁNOSI ANDRÁS c. egyetemi tanár


A könyv megjelenését a NÉPJÓLÉTI MINISZTÉRIUM
és az alábbi cégek támogatása tette lehetõvé:
ASTRA Pharmaceuticals Kft. 1122 Maros u. 19-21.
BAYER Hungaria Kft. 1012 Pálya u. 4-6.
BIOTRONIK Hungária Kft. 1 1 18 Radvány u. 27.
GLAXO-Wellcome Kft. 1065 Révay u. 10.
MSD Kft. 1126 Tartsay V. u. 14.
PHYSIO-CONTROL Hungaria Kereskedelmi Kft.
és IVAC-képviselet 1075 Madách I. u. 15-14.